Glaucoma tratamiento
El glaucoma es una neuropatía óptica progresiva que puede producir una disminución del campo visual hasta llegar a la ceguera total en caso de descontrol completo. Se trata, por tanto, de una de las principales causas de ceguera en el mundo, pero que puede ser controlado gracias a un correcto tratamiento. Aunque existen varios factores de riesgo de progresión y desarrollo de la patología glaucomatosa el aumento de la presión intraocular es el principal factor sobre el que podemos actuar para un adecuado control de la enfermedad.
Glaucoma de Ángulo abierto
El ojo está normal, no duele, no está rojo, ve normal.
El glaucoma de ángulo abierto es el tipo más predisponente de afectación glaucomatosa. Como en la mayoría de los pacientes glaucomatosos, el aumento de la presión intraocular es el principal factor de riesgo para su desarrollo. Existen otros factores que predisponen a la afectación de este tipo de glaucoma como son la miopía elevada, antecedentes familiares, raza negra,… Es característico de este tipo de glaucoma el presentar una cámara anterior amplia que no complique el paso del humor acuoso desde la cámara posterior a la cámara anterior ocular, donde es eliminado por el trabéculum.
La principal causa del glaucoma de ángulo abierto es una dificultad del drenaje del humor acuoso de dentro del globo ocular por parte de las estructuras de la cámara anterior lo cual propicia un aumento de la presión intraocular y el consiguiente desarrollo de la enfermedad produciendo progresivamente un deterioro del nervio óptico.
El glaucoma de ángulo abierto no suele producir síntomas a los pacientes en las etapas tempranas de la enfermedad, motivo por el cual puede pasar desapercibido hasta casos severos. La afectación típica glaucomatosa condiciona una disminución del campo visual del paciente manteniendo íntegra la visión central y que en caso de mal control irá progresando hasta llegar a afectar a la misma y desarrollando la ceguera. Es fundamental un adecuado control de la enfermedad desde estadíos iniciales para evitar la progresión de la misma, ya que los defectos sufridos por afectación glaucomatosa no son reversibles una vez instaurados a pesar del tratamiento que se ponga a posteriori. La mayoría de los glaucomas de ángulo abierto son crónicos y, por tanto, enfermedades a largo plazo que requieren de un control importante y un seguimiento adecuado por parte de su oftalmólogo.
Para el diagnóstico del glaucoma de ángulo abierto es fundamental una exploración completa por parte de su oftalmólogo, observando detalles anatómicos en la lámpara de hendidura asociado a tomas de la tensión intraocular. La detección de una presión intraocular elevada es un factor de riesgo intrínseco para el desarrollo de un glaucoma, por lo cual deben realizarse revisiones periódicas para la toma de la tensión intraocular a los pacientes, especialmente a aquellos con riesgo de desarrollo de glaucoma como son los pacientes con familiares afectos. La toma de la tensión intraocular puede combinarse con otros métodos exploratorios como la paquimetría (medida del grosor corneal), las técnicas de análisis estructural de la capa de fibras del nervio óptico (principalmente la tomografía de coherencia óptica, comúnmente conocida como OCT) y las campimetrías mediante diferentes sistemas para establecer el grado de enfermedad y controlar la progresión en caso de producirse para delimitar bien el tratamiento a seguir.
En Ocumed Clínica Oftalmolófica, existen dos pilares fundamentales para el tratamiento de ángulo abierto: el tratamiento médico del glaucoma mediante colirios para conseguir reducir la tensión intraocular, o bien procedimientos más invasivos como el empleo de algunas técnicas de láser o la propia cirugía. Respecto al tratamiento médico del glaucoma se basa en colirios con diferentes grupos farmacológicos cuyo objetivo es conseguir reducir la tensión intraocular a niveles en los cuales evitar la progresión de la enfermedad glaucomatosa. Existen varios grupos de fármacos en función de las características de los mismos, si bien para todos ellos es fundamental un adecuado cumplimiento siguiendo las instrucciones dadas por su oftalmólogo ya que fallos en el mismo puede producir aumentos de la tensión intraocular y progresión de la enfermedad de forma irreversible posteriormente. El cumplimiento del tratamiento antihipertensivo ocular es crucial de cara al correcto control de la enfermedad. En casos en los cuales la enfermedad progresa a pesar del correcto tratamiento médico pueden emplearse algunas técnicas de láser o bien recurrir a procedimientos quirúrgicos para conseguir reducciones de la presión intraocular.
Glaucoma de Ángulo cerrado
El glaucoma de ángulo cerrado, al igual que los otros tipos de glaucoma se caracteriza por un aumento de la presión intraocular, pero en esta ocasión condicionado por un estrechamiento de la cámara anterior ocular, lo cual dificulta el correcto drenaje del humor acuoso por parte del trabéculum. Al contrario que los glaucomas de ángulo abierto, es más frecuente en ojos pequeños, pacientes hipermétropes y de raza asiática.
El glaucoma de ángulo cerrado al igual que los otros tipos de glaucoma se caracteriza por un aumento de la presión intraocular, pero en esta ocasión condicionado por un estrechamiento de la cámara anterior ocular lo cual dificulta el correcto drenaje del humor acuoso por parte del trabéculum. Al contrario que los glaucomas de ángulo abierto es más frecuente en ojos pequeños, pacientes hipermétropes y de raza asiática.
En función de la evolución, el glaucoma de ángulo cerrado o estrecho puede producir una variedad de síntomas. En los casos agudos, el cuadro suele cursar con elevaciones bruscas de la presión intraocular principalmente por la noche y debutan con dolor súbito ocular, enrojecimiento, fotofobia y malestar general con náuseas y vómitos asociados. En los casos de afectación crónica, la evolución puede ser más larvada, con ausencia de síntomas prácticamente constante. En algunos casos se produce una afectación intermitente en la cual se producen cierres episódicos en los cuales el paciente percibe una visión borrosa y la presencia de halos alrededor de las luces.
Para el diagnóstico del glaucoma de ángulo cerrado es fundamental una correcta exploración por el oftalmólogo en la lámpara de hendidura asociado a tomas de tensión intraocular. Al igual que en el resto de los glaucomas pueden emplearse otras pruebas secundarias con las cuales establecer el daño basal y delimitar la progresión.
Para el tratamiento del glaucoma de ángulo cerrado es fundamental la realización de una iridotomía mediante láser con la cual realizar una comunicación entre las cámaras anterior y posterior para facilitar el paso del humor acuoso y evitar subidas tensionales. Este tratamiento no siempre puede realizarse en el momento del brote agudo, en el caso de producirse opacidades corneales que dificulten su realización. Debe realizarse una iridotomía profiláctica en aquellos pacientes de riesgos en los cuales tras la exploración oftalmológica completa, su oftalmólogo indique la realización de la misma. En el caso de un ataque agudo de glaucoma de ángulo cerrado los colirios tópico hipotensivos, asociados en algunos casos a fármacos sistémicos consiguen una disminución de la tensión intraocular, momento en el cual puede procederse a la realización de técnicas más invasivas y definitivas para el control del mismo.
Glaucoma Normotensivo o de Baja tensión
El glaucoma normotensivo se caracteriza y se diferencia del resto de tipos de glaucoma por el desarrollo de una afectación del nervio óptico glaucomatosa en presencia de tensiones intraoculares normales.
Al igual que en la mayoría de los glaucomas no existe una demostración causal clara acerca del glaucoma normotensivo, si bien, se han descrito algunos factores de riesgo para su desarrollo. Es más frecuente en mujeres, en edad media de la vida y con coexistencia de otras enfermedades vasculares asociadas como la enfermedad de Raynaud. También se han demostrado casos asociados a hipotensiones nocturnas en pacientes hipertensos arteriales supramedicados que sufren descensos de la presión arterial nocturnas disminuyendo el aporte sanguíneo al nervio óptico que progresivamente se va deteriorando.
El glaucoma normotensivo suele ser de afectación crónica y debido a lo cual permanecer asintomático durante largas temporadas de la vida. A la larga va produciendo una disminución progresiva del campo visual periférico que si se deja avanzar en caso de descontrol acaba afectando a la zona central de la visión desarrollando una ceguera.
El diagnóstico es fundamental tras una correcta exploración por parte de su oftalmólogo con evaluación en la lámpara de hendidura y tomas de tensión intraocular. En este caso se trata de pacientes con tensiones intraoculares dentro de la normalidad, por lo cual el empleo de pruebas complementarias accesorias y una correcta historia clínica del paciente resulta fundamental de cara al diagnóstico acertado. Pueden ser precisas exploraciones complementarias, no meramente oftalmológicas, para cerciorarnos del diagnóstico correcto en busca de una causa determinada.
El tratamiento del glaucoma normotensivo es conflictivo, ya que se trata de un tipo de glaucoma con presiones intraoculares dentro de la normalidad. Si bien, la utilización de fármacos hipotensores tópicos consiguen disminuir aún más los niveles tensionales a rangos más saludables para conseguir frenar la progresión. En ocasiones pueden emplearse fármacos con funciones neuroprotectoras para preservar las estructuras del nervio óptico y conseguir una menor progresión de la enfermedad.
Galucomas Secundarios
Se clasifican como glaucomas secundarios aquellos tipos de glaucoma en los cuales existe una causa que acaba condicionando el desarrollo de un glaucoma posterior. Existen numerosos tipos de glaucomas secundarios, los cuales pueden producir una afectación similar a un glaucoma primario y evolucionar a la ceguera en caso de su mal control de la enfermedad.
Se trata de un tipo de glaucoma secundario en el cual se produce una alteración por la cual se crea un material pseudoexfoliativo que dificulta el drenaje del humor acuoso. Se trata de glaucomas con evolución más tórpida que precisan un control exhaustivo por parte de su oftalmólogo ya que pueden cursar con elevaciones tensionales episódicas que descontrolen el estado basal.
Se trata de un glaucoma según el cual la aparición de una dispersión de pigmento dentro del segmento anterior puede depositarse en la malla trabecular y dificultar el correcto drenaje del humor acuoso.S Una exploración oftalmológica adecuada por parte de su oftalmólogo es fundamental para el correcto diagnóstico del mismo y el tratamiento adecuado que puede pasar desde la simple observación, al uso de fármacos hipotensores tópicos, el empleo de laserterapia o la cirugía en último caso.
El glaucoma inflamatorio se refiere a aquel glaucoma que se produce por una inflamación importante del segmento anterior ocular, principalmente en el contexto de uveítis anteriores, la cual puede producir una inflamación asociada de la zona del drenaje del humor acuoso dificultando su acción fisiológica y produciendo elevaciones de la tensión intraocular. Se trata de un caso especial de glaucoma secundario en el cual se debe combinar adecuadamente el tratamiento de la inflamación intraocular con la disminución de la presión generada en el cual el correcto manejo por parte de su oftalmólogo puede resultar crucial. En algunos casos especiales, el uso crónico de fármacos corticoides para control de inflamaciones oculares puede acabar desarrollando un aumento de la tensión intraocular y un denominado glaucoma corticoideo.
Diagnóstico del Glaucoma
Para el correcto diagnóstico del glaucoma el oftalmólogo puede ayudarse de numerosos elementos con los cuales establecer acertadamente el tipo de glaucoma padecido por el paciente y determinar la progresión, gravedad y necesidad de tratamiento.
Los tonómetros son los aparatos fundamentales para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma. Se trata de aparatos cuya función principal es la toma de la tensión intraocular. Existen numerosos tipos de tonómetros en el mercado, la mayoría de ellos son tonómetros de aplanación, los cuales el oftalmólogo emplea y apoyándolos sobre la superficie corneal permiten la toma de la tensión intraocular. Los tonómetros de aplanación, como el tonómetro de Perkins o el de Goldmann, son los más utilizados y constituyen el gold standard para la toma de la presión intraocular, si bien puede alterarse por determinados factores de la biomecánica corneal. Existen otros tonómetros como los de rebote o los de aire los cuales se emplean en casos específicos en los cuales no es posible una correcta medición con los tonómetros habituales.
La gonioscopia es una exploración básica fundamental para el estudio del glaucoma. Se trata de una exploración fácil y accesible de realizar por su oftalmólogo, mediante la cual se pueden apreciar los grados de apertura del ángulo camerular de cara a determinar el tipo de glaucoma sufrido por el paciente y diferenciar el tratamiento a emplear. También mediante esta exploración pueden observarse alteraciones o malposiciones angulares que puedan favorecer el desarrollo de un glaucoma posterior.
La paquimetría o medida del espesor corneal es fundamental para el diagnóstico y establecer la necesidad del tratamiento de un glaucoma. Se ha demostrado la influencia del grosor corneal en el desarrollo del glaucoma por lo cual debe conocerse como factor de riesgo y de cara a establecer el tratamiento. La paquimetría puede realizarse por topógrafos o sistemas de no contacto mediante los cuales se analizan diferentes características corneales, así como existen paquímetros ultrasónicos de contacto que también son capaces de delimitar el grosor corneal.
Las pruebas estructurales para el diagnóstico del glaucoma se han desarrollado más recientemente y constituyen una estrategia fundamental para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes glaucomatosos, sobre todo en estadíos iniciales y medios de la enfermedad. Por encima de todos destaca la tomografía de coherencia óptica (OCT) mediante la cual se puede realizar un análisis específico de la capa de fibras del nervio óptico y de fibras nerviosas de la retina con las que discriminar entre pacientes normales, hipertensos oculares y glaucomatosos y en función de ella establecer la necesidad de tratamiento y seguimiento.
La campimetría es la exploración clásica fundamental para el seguimiento del paciente glaucomatoso. Consiste en una exploración mediante un campímetro que emite unas señales de luz de intensidades variables y distribuídas por todo el campo visual del paciente para poder determinar el estado del campo visual del mismo. Las alteraciones del campo visual sufridas por pacientes glaucomatosos iniciales son muy periféricas y prácticamente inapreciables por parte del paciente por lo cual un adecuado seguimiento y exploración seriadas pueden facilitar y conseguir descubrir defectos inapreciables para el paciente, pero que indiquen la enfermedad y así conseguir instaurar el tratamiento de forma precoz evitando complicaciones futuras. También es un instrumento muy utilizado para realizar un seguimiento periódico de los pacientes de cara a valorar la posible progresión o el adecuado control de la enfermedad que vaya llevando a cabo su oftalmólogo.
Tratamiento del Glaucoma
En el glaucoma se suele producir un aumento de la presión intraocular por un desequilibrio entre la formación y la eliminación del mismo. El objetivo del tratamiento consiste en conseguir una disminución de la presión intraocular, bien disminuyendo la formación o aumentando la eliminación del humor acuoso.
Ya que el glaucoma tiene daños irreparables, el objetivo del tratamiento es frenar y ralentizar el deterioro del nervio óptico y la pérdida del campo visual.
Para el tratamiento del glaucoma existen tres pilares básicos:
- Tratamiento médico.
- Tratamiento del glaucoma con láser.
- Tratamiento del glaucoma con cirugía.
01
Tratamiento Médico
Para el control del glaucoma con tratamiento médico lo más utilizado son colirios con componentes hipotensores que intentan disminuir la presión intraocular bien disminuyendo la producción de humor acuoso por parte del ojo o bien favoreciendo su eliminación. Existen diversos grupos de fármacos hipotensores oculares con sus respectivas indicaciones y contraindicaciones. Para un adecuado control de la presión intraocular es fundamental el adecuado cumplimiento del paciente del tratamiento pautado por su oftalmólogo, cada fármaco tiene una vida media diferente y una distribución de la administración determinada que debe cumplirse perfectamente para conseguir un buen efecto del mismo. Como el glaucoma es una patología por lo general asintomática en etapas iniciales es común que los pacientes se olviden de aplicarse las gotas o las dejen intencionadamente pensando que no las necesitan ni les están haciendo ningún efecto, sin embargo esto puede favorecer un descontrol de la presión intraocular y una progresión de la enfermedad glaucomatosa afectando fibras nerviosas y produciendo poco a poco defectos visuales que una vez formados serán irreversibles a pesar de instaurar un correcto tratamiento a posteriori.
02
Tratamiento del glaucoma con láser
Existen varios tipos de láser con los cuales se pueden tratar determinados tipos de glaucomas consiguiendo disminuciones de la presión intraocular y frenando el desarrollo de la enfermedad. Son comúnmente utilizados para realizar iridotomías en casos de glaucomas de ángulo cerrado y también pueden realizarse en algunos glaucomas pigmentarios. Gracias también a las técnicas de láser podemos realizar una fotocoagulación retiniana en caso de pacientes diabéticos mal controlados que sufren isquemia de zonas de la retina a través de la cual pueden aparecer neovasos que acaben invadiendo el iris y el ángulo camerular y desarrollando un glaucoma neovascular. La realización correcta de este tipo de láser puede evitar la aparición de esos neovasos y el consiguiente desarrollo del glaucoma. Por último existen técnicas de láser mediante las cuales se pueden realizar “perforaciones” de la malla trabecular facilitando el drenaje del humor acuoso en glaucomas más avanzados o pacientes con mala tolerancia a las colirios hipotensores y conseguir evitar una cirugía filtrante posterior. Todas las técnicas mencionadas con láser se realizan en la propia consulta por parte de su oftalmólogo sin necesidad de pasar por el quirófano.
03
Tratamiento del glaucoma con cirugía
El tratamiento del glaucoma quirúrgico se suele utilizar en aquellos pacientes en los cuales no se consigue un adecuado control a pesar del tratamiento médico o en aquellos glaucomas tan avanzados en su diagnóstico los cuales precisan de una reducción mayor y más definitiva para el control de la enfermedad. La principal cirugía para el tratamiento del glaucoma es la cirugía filtrante, bien sea una trabeculectomía o una esclerectomía profunda no perforante, técnicas cuyo objetivo es facilitar la liberación de humor acuoso del contenido intraocular y por consiguiente lograr una disminución de la presión intraocular. Son cirugías en su mayor parte ambulatorias y que suelen realizarse con anestesia local o locoregional. Otro tipo de cirugía diferente menos empleada pero también muy eficaz en aquellos casos indicados son la colocación de implantes valvulares, dispositivos de drenaje capaces de establecer una comunicación directa desde el interior mediante una cirugía minimamente invasiva (dispositivos tipo Preserflow microshunt, Glaukos,…), existiendo también otros dispositivos mayores con un cuerpo valvular colocado en espacio subconjuntival y un tubo colocado intraocular por el cual se realiza el drenaje del humor acuoso (implantes valvulares de Ahmed principalmente). Por último en determinados casos de glaucomas más terminales puede recurrirse a una ciclodestrucción mediante la cual intentar conseguir una disminución del humor acuoso producido diariamente por parte del ojo.
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