La importancia de la película lagrimal y el uso de lágrimas artificiales

La película lagrimal es una fina capa líquida que cubre la córnea y la conjuntiva del ojo, la cual se encuentra en contacto con el aire. Su presencia y correcto funcionamiento es muy importante, pues esta membrana protege la córnea y la conjuntiva de agentes externos.

 Principalmente, se encarga de:

1. Optimizar ópticamente el epitelio corneal irregular
2. Lavado de sustancias extrañas y lubricación
3. Nutrición de la córnea
4. Función antibacteriana

A la hora de hablar de su formación, clásicamente se hablaba de 3 capas (lipídica, acuosa y mucínica). No obstante, a día de hoy se prefiere hablar de dos: la capa lipídica o grasa y un gel acuomucinoso en el que la concentración de mucinas aumentaría a medida que nos acercamos al epitelio corneo-conjuntival.

Cuando la película lagrimal no funciona correctamente, ya sea no produciendo la secreción necesaria para la hidratación del ojo o de mala calidad, es cuando empezamos a hablar de la enfermedad del ojo seco. Cuando notamos los primeros síntomas, como sequedad o irritación, lo ideal es acudir a un especialista. Sin embargo, hay quien hace uso de las lágrimas artificiales para paliar los síntomas sin consultar previamente al oftalmólogo. 

En este artículo de Ocumed, expertos en la enfermedad de ojo seco, hablamos más sobre el uso de lágrimas artificiales.

Conociendo las características y funciones de las capa lipídica y mucínica

La capa lipídica está producida por las glándulas de Meibomio, Zeis y Moll. Tiene un espesor variable en función del lugar donde se mida y el tiempo post parpadeo (que oscila entre 0,1 y 0,2 micras). Precisamente, gracias a este parpadeo, se exprimen las glándulas sebáceas y se extiende dicha grasa sobre el gel acuomucinoso. 

A su vez consta de dos porciones: una externa, constituida por lípidos hidrofóbicos (fundamentalmente colesterol) y otra interna conformada por lípidos hidrofílicos (fundamentalmente fosfolípidos).

Algunas de sus funciones son reducir la evaporación del agua subyacente, aumentar la tensión superficial y mantener la estabilidad vertical de la película lagrimal. También se encarga de favorecer la lubricación de los párpados.

En cuanto a la capa mucínica, existen mucinas de membrana que constituirían el glicocalix de las células epiteliales corneales y conjuntivales como las MUC 1, 3A, 3B, 4 y 17 y mucinas solubles como la MUC 2 y 5AC (producida por las células caliciformes y que estarían disueltas en el gel acuomucinoso). Aunque se sabe poco de sus acciones, sí se tiene claro que disminuyen la fricción y tienen una acción anti-infecciosa. 

La composición bioquímica de la película lagrimal

Aunque en un 98,2% es agua, el 1,8% de solutos que contiene son de suma importancia para la salud de la superficie ocular. Ese pequeño tanto por ciento contiene electrolitos como sodio, potasio, magnesio, calcio, cloro y bicarbonato. Albúmina, inmunoglobulinas, lisozima, lactoferrina, betalisina, prostaglandinas, glucosa, colesterol, vitamina A y C, factores de crecimiento, etc. 

Precisamente, es vital saber que ninguna lágrima artificial se asemeja en sus características a la composición bioquímica de la lágrima natural. Además de que la glándula lagrimal puede modificar su composición para adaptarse a las necesidades del momento.

¿Qué son las lágrimas artificiales?

Lo primero, que debemos saber es que el término lágrima artificial es un término incorrecto que hace referencia a una serie de productos que se identifican como tales, pero que, sin embargo, no mimetizan la composición de las lágrimas naturales. La mayoría de estos funcionan únicamente como lubricantes, si bien recientemente están apareciendo compuestos que incluyen electrolitos y vitaminas.

Las lágrimas artificiales incluyen complejos macromoleculares que actúan como agentes viscosos. Sus funciones son aumentar el tiempo de retención, producir un alivio más duradero e incluso, tapizar y proteger el epitelio. Sin embargo, una viscosidad excesiva puede producir visión borrosa y depósitos sobre las pestañas.

¿Son las lágrimas artificiales el único tratamiento médico disponible para el paciente con ojo seco?

No. Se sabe que la lágrima es un componente esencial para mantener integridad del epitelio de la superficie ocular y que realiza funciones ópticas, mecánicas, antimicrobianas y de nutrición de la superficie ocular. La depleción lagrimal en casos graves puede producir queratinización, metaplasia escamosa, inflamación, defectos epiteliales persistentes e infecciones. También es sabido que la estabilidad de la película lagrimal depende de sus características fisico-químicas, así como de su interacción con las mucinas de superficie.

En la actualidad, la película lagrimal se describe mejor como un gel acuomucinoso hidratado, cuya concentración de mucinas disminuye al alejarse del epitelio de superficie. Este gel sirve de vehículo de almacenamiento para sustancias secretadas por las glándulas lagrimales principal y accesorias así como de las células epiteliales corneoconjuntivales. 

Esto explicaría cómo los lubricantes que sólo contienen agua o elementos hidratantes son sólo mínimamente efectivos para restaurar la homeostasis de la superficie ocular. No obstante, continúan siendo la opción más frecuente de tratamiento en el ojo seco acuodeficiente o hiposecretor.

¿Cuáles son las propiedades ideales de las lágrimas artificiales?

Idealmente, una buena lágrima artificial deberá:

• Lubricar la superficie del ojo.
• Reemplazar los componentes de la lágrima alterados.
• Reducir la hiperosmolaridad.
• Diluir o lavar productos pro-inflamatorios. 
• Contener potasio, bicarbonato y otros electrolitos.
• Tener productos que aumenten el tiempo de retención.
• No inhibir producción de componentes naturales.
• No contendrá conservantes tóxicos.

Además, deberá emular las características fisico-químicas de las lágrimas naturales. Es decir, pH neutro o ligeramente alcalino; Iso o hipoosmolares; tensión superficial (que se extienda sin romperse determinando una adecuada humectabilidad); y una viscosidad adecuada (resistencia a la fricción y aumento de la retención sin producir visión borrosa).

Además, deberemos fijarnos en que contengan electrolitos, pues se han mostrado beneficiosas en el tratamiento de la enfermedad de superficie ocular por ojo seco. Así, el potasio es importante en el mantenimiento del grosor de la córnea, mientras que el bicarbonato facilita la regeneración epitelial y mantiene la capa de mucina. Por ello, las lágrimas artificiales deberían reproducir la composición electrolítica de las lágrimas naturales.

¿En qué parámetros debemos fijarnos para elegir una lágrima artificial?

Deberás fijarte en los siguientes aspectos:

• Concentración del principio activo y tipo de electrolitos presentes
• Osmolaridad
• pH
• Viscosidad
• Presencia o ausencia de conservante (y su tipo de conservante en su caso)
• Otros productos además del principio activo

Sobre los conservantes en las lágrimas artificiales

Por razones farmacéuticas (estabilidad y esterilidad), así como legales, es necesario usar conservantes en los envases multidosis. Además, hay que señalar que el envase con conservante es la manufactura más barata. No obstante, los efectos tóxicos de los conservantes (sobre todo del cloruro de benzalconio) han sido bien documentados.

Consisten fundamentalmente en disfunción del epitelio corneoconjuntival, queratinización e incluso infiltrados inflamatorios.

Otro agente aditivo empleado con frecuencia en preparaciones oftalmológicas multidosis es el EDTA, que aumenta la eficacia del cloruro de benzalconio y otros conservantes. Este último se puede permitir reducir su concentración, pero que en sí mismo no es un conservante (aunque podría tener también un efecto tóxico para el epitelio de la superficie ocular).

La recomendación es que en los casos de sequedad ocular leve se pueden prescribir preparados con conservantes si su posología es inferior a 4 veces al día. Sin embargo, desde Ocumed te recomendamos que si la frecuencia de administración ha de ser mayor o se trata de ojos secos moderados o graves, se opte siempre por una fórmula sin conservantes. Distintos estudios han demostrado que, en estos casos, la ausencia de conservante es más importante que el principio activo empleado en sí.

¿Hay alguna manera de reducir la toxicidad de los conservantes?

Por razones de comodidad y coste, la mayoría de los pacientes (especialmente aquellos de mayor edad) prefieren envases multidosis. Para reducir la toxicidad de los conservantes o de las propias lágrimas artificiales en sí, se han desarrollado diferentes opciones.

Por ejemplo, hay fármacos que contienen menor concentración del conservante; otros emplean conservantes menos tóxicos o evanescentes (como Purite, Poliquad, perborato, etc.). Además, se ha diseñado un tipo de envase que contiene el dispositivo ABAK, que es un filtro selectivo que impide la instilación del cloruro de benzalconio.

Y finalmente, existen los colirios unidosis o monodosis, que constituyeron un verdadero hito en el tratamiento del ojo seco. Estos envases no precisan conservantes al tratarse de una única instilación del producto que se desechará a continuación. Los inconvenientes principales de los envases unidosis son el alto precio y la dificultad de manipulación en algunos casos por parte de algunos pacientes de edad avanzada. Aunque parezca un inconveniente menor, debemos pensar que esto podría condicionar a la hora de cumplir con el tratamiento.

Cómo saber si debemos cambiar de una lágrima con conservantes a una sin conservantes

Si está dudando sobre si debería cambiar de lágrima artificial con conservantes a una sin, debe tener cuidado. Hay que fijarse en los siguientes puntos:

• Las emplea más de 4 veces al día.
• Usas lentes de contacto.
• Si hay una enfermedad concomitante de la superficie ocular.
• Disminución marcada del aclaramiento lagrimal.
• Si existe una obstrucción del drenaje lagrimal o un tratamiento previo con tapones lagrimales.

Aun así, desde Ocumed siempre recomendamos la asistencia a una clínica oftalmológica especializada, donde podrás contar con un diagnóstico personalizado.

Ocumed, primera clínica en España especializada en la enfermedad del ojo seco

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