Estudio epidemiológico en 11 países sobre los trastornos palpebrales

Las evidencias hacían suponer a los oftalmólogos que los trastornos de los párpados son más comunes de lo que se tiende a pensar, aunque las estimaciones de prevalencia varían. Con la finalidad de obtener datos más precisos sobre este tema, se ha llevado a cabo un estudio en 11 países y se han analizado datos sobre 6.525 pacientes. El sesgo que se ha analizado es de hombres y mujeres de entre 17 y 57 años.

Así, el objetivo de este estudio multicéntrico era determinar la prevalencia de trastornos del párpado en poblaciones de pacientes que acudían a su oftalmólogo para consultas rutinarias. Los países donde se ha llevado a cabo el estudio son: Alemania, Bélgica, Dinamarca, España, Países Bajos, Polonia, Portugal, Rusia, Turquía y Ucrania.

Los resultados del estudio han sido claros. La etiología del ojo seco es multifactorial e implica un sistema lagrimal disfuncional. La disfunción de la glándula de Meibomio (MGD por sus siglas en inglés) es la causa más común de la enfermedad del ojo seco. Las interacciones entre estas dos afecciones se han descrito como un ‘círculo vicioso’ que causa inestabilidad de la película lagrimal. Esto conduce a hiperosmolaridad y a la inflamación característica de la enfermedad del ojo seco, que, a su vez, promueve la MGD.

El uso del método estadístico en el estudio

Los cálculos previos respecto al tamaño de la muestra estimaron que entre el 60 y el 70 por ciento de los pacientes podrían mostrar algún tipo de desorden del párpado. Y aunque en principio sólo sería necesaria una muestra de 539 personas, se decidió hacerla 10 veces más grande dado que se iba a tener en cuenta 10 tipos de historia ocular.

Los investigadores tendrían que estudiar a 10 pacientes (que tenían que ser voluntarios y estar informados). En base a eso y considerando que el 20 por ciento de los oftalmólogos podrían fallar, se decidió contar con la participación de 647 profesionales.

Finalmente, se estudió a 6.660 pacientes, de los cuales conservaron datos de 6.525. Esos 135 pacientes se corresponden a aquellos que, al final, no se ajustaban a los criterios del examen por uno u otros motivos.

Como dato significativo, España y Polonia han sido los países que más oftalmólogos consiguieron reclutar. Y entre los pacientes, el 61,6 por ciento corresponden a mujeres.

Metodología del estudio

A la hora de escoger a los investigadores que iban a participar en el estudio, se hizo uso de una base de datos. Además, se intentó mantener una proporción equilibrada entre el número de investigadores de cada país. Los primeros 349 investigadores que aceptaron unirse al proyecto fueron seleccionados para reclutar pacientes.

Consideraciones éticas

Durante todo el proceso de investigación se siguió con las pautas de las Buenas Prácticas Epidemiológicas, así como los principios de la Declaración de Helsinki. Sin embargo, dado que no se eligieron a los pacientes de forma específica para el estudio, se decidió que las Reglas de Armonización de la Conferencia Internacional, no eran aplicables.

Además, dado que el estudio tuvo lugar en distintos países, los investigadores tuvieron que solicitar la aprobación por parte de los comités éticos y nacionales de acuerdo a la legislación de cada país.

Por último, todos los pacientes tuvieron que dar su consentimiento antes de iniciar con la recopilación de datos. Por supuesto, se les informó del motivo del estudio y para qué serían usados esos datos.

Objetivos primario y secundarios

Como en todo estudio, se planteó un objetivo principal. En este caso, los oftalmólogos querían determinar la proporción de personas con trastornos del párpado respecto al porcentaje total de pacientes. Es decir, de todos los pacientes que acudían a los centros para realizarse revisiones rutinarias, cuantos parecían algún problema asociado al párpado.

Además de esto, los investigadores querían conocer la relación entre los trastornos del párpado y las patologías de la superficie del ojo. También buscaba cómo afectan estos problemas al día a día de las personas.

El fin último del estudio es poder encontrar la estrategia ideal para tratar los trastornos asociados a los párpados y poder mejorar así la calidad de vida de los pacientes.

Procedimiento y recogida de datos

Durante las consultas oftalmológicas, tras un examen ocular, los investigadores hubieron de rellenar un cuestionario por cada paciente sometido al estudio. Otras pruebas que se realizaron son el test de Schirmer para determinar si el ojo está lo suficientemente húmedo, el tiempo de ruptura de lágrima y exámenes con lámpara de hendidura.

Estos últimos permiten al oftalmólogo una visión más cercana de las distintas estructuras que se encuentran dentro y frente al ojo.

Durante el desarrollo del estudio, los investigadores se centraron en 4 pilares de suma importancia: Exámenes del párpado y de las glándulas de Meibomio, exámenes de la superficie del ojo, el test de Schirmer, y síntomas como, por ejemplo, irritación o lagrimeo.

Examen de los párpados y de las glándulas de Meibomio

Los investigadores consideraron que un paciente padecía un trastorno del párpado si se daban uno o varios signos clínicos. En los párpados, si tenían una posición normal o estaban flácidos, se consideraba trastorno. También cuando el párpado tenía un margen anormal o presentaba descamación y formación de costras.

A la hora de considerar las pestañas, si había caspa cilíndrica, escasez, distiquiasis, triquiasis o madarosis, también se hablaba de un signo clínico. Además de si había presencia de telangiectasias, engrosamiento, irregularidades, espuma blanquecina o pigmentación.

También se revisó si las glándulas de Meibomio presentaban algún tipo de secreción extraña o alguna anomalía tipo orzuelo o concreciones.

Estudio de la superficie ocular

Se llevaron a cabo exámenes de la superficie del ojo, así como exámenes con lámpara de hendidura cuando fue necesario. Los investigadores buscaban la presencia de hiperemia, folículos, papilas y concreciones, síntomas relacionados con la conjuntivitis y los ojos rojos.

También se examinó la córnea en busca de ulceración, filamentos o queratitis punteada superficial y pannus corneal. Esta última es una inflamación de la córnea que en los casos más extremos puede derivar en la ceguera del paciente.

Test de Schirmer y el tiempo de rotura de la lágrima

El test de Schirmer es una prueba capaz de determinar si un ojo produce suficientes lágrimas para mantenerse húmedo. Es una prueba sencilla y bastante común entre cuyos beneficios está el que no presente ningún riesgo para el sujeto.

Durante la prueba se insertan tiras de papel en el interior del párpado inferior (o saco conjuntival) del paciente durante unos minutos. La persona debe cerrar los ojos y, pasado el tiempo, se retira el papel y se mide la parte húmeda. Un resultado considerado como bueno es que haya 10 milímetros o más de humedad.

A la par, los oftalmólogos midieron el tiempo de rotura de la lágrima, una prueba destinada a evaluar la estabilidad de la película lagrimal.

Las personas que tienen lágrimas de calidad insuficiente o sufren de enfermedad de ojo seco, tienen un tiempo de ruptura lagrimal menor de lo normal. Es decir, la película lagrimal se rompe antes de lo debido, dejando la córnea expuesta a los factores ambientales. De nuevo se hace uso de la lámpara de hendidura para llevar a cabo esta medición.

Medición de los síntomas

El cuestionario que debía ser rellenado por los investigadores tras cada paciente incluía preguntas específicas sobre la presencia de ojo rojo, sensación de ardor o escozor, picor y lagrimeo durante el día. Pero también se preguntó sobre la sensación de sequedad ocular, sensibilidad a la luz, si sentían la piel de los párpados seca o áspera, y si había malestar a la hora de abrir o cerrar los párpados.

El test medía de forma independiente la presencia de estos síntomas de forma individual y en una escala de 0 (nada) a 4 (mucho). Además, los oftalmólogos buscaron medir la forma en la que estos problemas influyen en su vida diaria. De esta forma, medían cada síntoma de acuerdo a “nada”, “moderado” o “leve”.

Resultados que aportó el estudio

Historial ocular

Los investigadores consiguieron contar con historiales oculares previos a las consultas en el 79 por ciento de los casos. De esa cifra, el 30 por ciento sufría o había sufrido de ojo seco; el 27 por ciento lo hacía de cataratas; el 18 por ciento manifestaba diabetes ocular; el 16 por ciento tenía glaucoma; el 15 por ciento lo hacía de MGD; algo más del 12 por ciento sufría de algún tipo de alergia; y casi el 11 por ciento tenía algún tipo de degeneración macular.

Prevalencia de desórdenes en el párpado

Tras el estudio y recopilación de los datos, éstos mostraron que el 78,3 por ciento de los pacientes padecía como mínimo algún tipo de desórdenes en los párpados. De hecho, hay una correlación estadística significativa entre estos trastornos y la dermatitis rosácea, seborreica y atópica, la sequedad del ojo, la degeneración macular causada por la edad, la diabetes, cataratas, alergias y la disfunción de las glándulas de Meibomio.

Párpados secos y ásperos fueron otro de los síntomas más comunes asociado a estos trastornos.

Apariencia externa de los párpados

Durante los exámenes se comprobó que la mitad de los pacientes presentaban una apariencia anormal de la piel periocular. De ellos, el 19 por ciento tenía enrojecimiento, el 13 presentaba sequedad y casi el 11 por ciento tenía un aspecto graso.

El 12,3 por ciento de los pacientes contaba con un párpado en una posición anormal. Es decir, sus párpados estaban caídos, plegados hacia fuera (ectropión) o plegados hacia dentro (entropión).

En cuanto a las pestañas, el 27 por ciento de los participantes tenían algún tipo de anormalidad en ellas.

Resultados del margen palpebral y del estudio de las glándulas de Meibomio

Los resultados finales señalaron que cerca del 60 por ciento de los participantes del estudio contaban con algún tipo de anormalidad en el margen. Entre estas anormalidades, las que más destacaron fueron el engrosamiento, las telangiectasias y obstrucción en las glándulas de Meibomio.

Por su parte, la obstrucción de las glándulas de Meibomio conlleva irritación ocular, inflamación clínica aparente y enfermedades en la superficie del ojo. La presión de estas glándulas produjo secreción en el 26 por ciento de los pacientes, secreción pastosa en el 8 por ciento y sin secreción en otro 26 por ciento. Además, se observó que entre el 4 y el 5 por ciento de los pacientes padecían de orzuelos, chalaziones o concreciones.

Resultados del examen ocular

Durante el estudio, los oftalmólogos se percataron de que cerca del 65 por ciento de sujetos padecían de una conjuntiva anormal, siendo la hiperemia la más común. Esta es un aumento en la irrigación sanguínea en un órgano o tejido. Además del enrojecimiento e hinchazón de la conjuntiva, también se puede llegar a sentir picor, escozor e incluso, fotosensibilidad.

Los exámenes de la superficie ocular también revelaron un 28 por ciento de pacientes con problemas en la córnea, siendo la queratitis punteada la más común. Este trastorno está causado por la muerte de pequeños grupos de células en la superficie de la córnea y provocan ciertas molestias.

Finalmente, el test de rotura de la lágrima mostró que la mitad de los pacientes no mostraban una calidad adecuada en sus lágrimas, mientras que el 37 por ciento no consiguió aprobar el test de Schirmer a la hora de medir la humedad de sus ojos.

Diagnóstico general tras el estudio

La conclusión a la que llegaron los investigadores es que más del 60 por ciento de los voluntarios padecían de ojo seco. A cerca del 55 por ciento se les diagnosticó disfunción en las glándulas de Meibomio. De ellos, 37,6 por ciento tenían MGD hiposecretora, 36,9 tenía MGD obstructiva y 37,2% era del tipo hipersecretora.

Las MGD hipersecretoras se debieron con mayor frecuencia a la dermatitis seborreica, acné rosácea o atopia. Por otra parte, los casos secundarios de MGD obstructiva cicatricial fueron más comúnmente debido a atopia, penfigoide ocular o tracoma.

El diagnóstico de MGD fue estadísticamente significativo, pues estaba asociado con los trastornos de los párpados, los ojos y la anormalidad del margen palpebral y conjuntival. De hecho, el 67 por ciento de los encuestados padecía ojo seco y disfunción de las glándulas de Meibomio.

Además, el 40 por ciento de los pacientes con ojo seco padecían sensación de picor o de ardor, así como la sensación de tener un cuerpo extraño en el ojo para el 36 por ciento y sensación de sequedad molesta o muy molesta en el 30 por ciento de los casos.

El ojo seco en el día a día

La mitad de los pacientes consultados afirmaban que el ojo seco les afectaba en situaciones de su vida cotidiana, como por ejemplo, el trabajo. Aproximadamente, un cuarto de los pacientes padecían alteración del sueño (tanto leves, como moderadas o fuertes) por culpa de esto.

De aquellos pacientes que hacen uso de gafas o lentes de contacto, más del 8 por ciento tuvieron que dejar de usar las lentes de contacto porque sentían mayor incomodidad. Esto, a su vez, provocó un mayor deterioro en su calidad de vida.

Discusión de los resultados del estudio

Los resultados de este estudio multicéntrico europeo indican una alta prevalencia de ojo seco y trastornos de los párpados. Los resultados de prevalencia regionales son importantes por su amplísima variedad de rangos.

Diferencias geográficas

Por ejemplo, la disfunción de las glándulas de Meibomio se ha diagnosticado en menos del 10 por ciento de los caucásicos, frente a los más del 60 en poblaciones como China y Japón. Esto demuestra que probablemente el área geográfica y raza juegan un papel muy importante en el desarrollo de enfermedades oculares y, concretamente, en el ojo seco.

En cuanto a la prevalencia de la MGD (54 por ciento) en este estudio, esta ha sido mayor que en la de estudios previos sobre el tema. El estudio de Lemp estimaba que en torno al 37 por ciento de sus pacientes presentaban alguna forma de blefaritis u ojo seco. El estudio de Hom, que usó métodos similares al presente, concluyó que tan sólo el 39 por ciento padecían la disfunción.

Es muy posible que tanto la diferencia en el tamaño de la muestra (Lemp y sus compañeros examinaron a 120 pacientes), como la zona geográfica donde ha sido llevada a cabo, haya podido marcar esta desigualdad en los datos.

Los estudios epidemiológicos basados en la población han informado de una prevalencia del ojo seco del 34 por ciento. Es normal que en ciertas zonas el porcentaje sea más alto que la media nacional, pues la población suele visitar clínicas especializadas en ello.

El ojo seco y la disminución de la calidad de vida

El estudio afirma que es muy probable que los casos de ojo seco aumenten gradualmente. Consideran que es algo normal por el envejecimiento de la población. Pero además, achacan al estilo de vida actual cierta culpa en el aumento de casos. Desde el uso de cierta tecnología, como los dispositivos digitales o el uso del aire acondicionado, hasta el hecho de que la contaminación aumente.

Y aunque esto pueda resultar banal, los oftalmólogos coinciden en que debemos tener cuidado. Los pacientes encuestados afirmaban que los trastornos relativos a los ojos habían mermado en diferentes grados su calidad de vida. El deterioro de su visión había tenido un impacto significativo en sus actividades diarias y de trabajo.

Adicionalmente, los encuestados informaron de cómo esto afectaba a su estado de ánimo e incluso a la calidad de su sueño. Tan es así, que es posible, afirman, que pronto se comience a estudiar el impacto del ojo seco en la psicología, pues esta no es la primera vez que se mezclan ambos temas.

Que no cunda el pánico

Si bien los datos son esclarecedores, los oftalmólogos afirman que no es momento de que cunda el pánico. Hay pacientes autodiagnosticados que pueden buscar a un profesional para que confirme sus sospechas.

Otros, en cambio, pueden recibir un diagnóstico en el que aparezcan trastornos del párpado, así como otros problemas. Por ejemplo, los pacientes de glaucoma son más propensos a usar ciertos medicamentos tópicos que, sin embargo, son dañinos para la superficie ocular.

Por tanto, aunque los resultados del actual estudio probablemente sean válidos para una población de pacientes que se presentan a una clínica oftalmológica general, pueden no ser indicativos de la población. En particular, los resultados del estudio no indican una asociación significativa entre tener glaucoma y trastorno de párpados, probablemente debido a una mala generalización a la población en general.

Los ojos secos y la disfunción de las glándulas de Meibomio forman un conjunto de desórdenes que tienen tendencia a aumentar debido a varios factores.

La prevalencia de ojo seco y glaucoma aumenta en poblaciones de mayor edad. La prevalencia de la diabetes tipo 2 también está relacionada con la edad y está asociada a un mayor riesgo de ojo seco. La laxitud del párpado debido al síndrome del párpado flácido o por una cirugía está asociado con el ojo seco evaporativo.

La mala posición del párpado da como resultado que la superficie ocular se seque. De hecho, la obesidad está también muy relacionada con el párpado flácido. Y dado que se espera que el problema de la obesidad aumente, también lo harán los casos de párpados flácidos.

Limitaciones del estudio

Este estudio tiene una serie de limitaciones, como en el diseño de secciones transversales. Además, los investigadores excluyeron cualquier inferencia causal entre las asociaciones. Aquí se reportan como que el orden de las variables y enfermedades no puede establecerse. Por ejemplo, si la distensión del párpado produjo la deficiencia de las glándulas de Meibomio o fue al revés.

Además, algunos de los principales factores del estudio asociados con los trastornos de los párpados no fueron evaluados. Los individuos que trabajan con pantallas digitales durante periodos largos de tiempo o aquellos que operan en un ambiente cargado de polvo, tienen mayor riesgo a padecer ojo seco.

Conclusiones finales del estudio

En resumen, el estudio multicéntrico ha confirmado que hay una alta prevalencia entre el ojo seco, MGD y desórdenes en la superficie del ojo entre aquellos pacientes que se presentan en clínicas y hospitales para una revisión oftalmológica rutinaria.

Sin embargo, la prevalencia en este sesgo de la población es sustancialmente mayor que la que habrá en la población general. Lo que este estudio sugiere es que hay desórdenes que no han sido diagnosticados. Además de que la mayoría (si no todos) debería examinar su vista en busca de ojo seco, disfunción de las glándulas de Meibomio y enfermedades de la superficie del ojo.

Un diagnóstico a tiempo y un tratamiento oportuno pueden mejorar la calidad de vida del paciente, tanto física, como mentalmente.

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Referencias

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