La enfermedad del ojo seco es considerada una enfermedad trivial, con un mal diagnóstico y pobremente tratada. Sin embargo, varios estudios han demostrado que más del 30 por ciento de los pacientes que acuden a una revisión rutinaria, la padecen.
Es una enfermedad multifactorial de la superficie ocular caracterizada por una pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y acompañada por síntomas oculares. Aunque en la mayoría de los casos no es una enfermedad severa, sí que es cierto que es un problema crónico y, por el momento, sin una cura definitiva.
Hay múltiples causas para esta enfermedad, pudiéndose dar en conjunto, incluso. La más común es la DGM (disfunción de las glándulas de Meibomio), pero también puede deberse al envejecimiento natural, traumatismos, cambios hormonales o el uso de lentes de contacto, entre otros.
Pruebas para el diagnóstico del ojo seco en consulta
Lo primero que debemos dejar claro es que no hay una prueba específica para el diagnóstico del ojo seco. Los oftalmólogos nos basamos en un conjunto de síntomas y signos sugerentes de esta. Debido a que hay casos sin correlación entre síntomas y signos, se deben realizar una serie de pruebas relativas al mismo.
Existen pruebas de investigación y otras clínicas. En la mayoría de los casos el diagnóstico puede realizarse empleando procedimientos asequibles en una consulta oftalmológica general. Los estudios básicos a realizar son:
- Anamnesis (preguntar por los síntomas).
- Exploración con lámpara de hendidura incluyendo párpados.
- Determinación del tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT o TBUT)
- Test de Schirmer, hebra de rojo fenol, tira meniscométrica o meniscometría.
- Tinciones con fluoresceína y/o verde lisamina/rosa de bengala.
Cuestionarios sobre los síntomas del ojo seco
Existen 2 tipos de cuestionarios a la hora de realizar una entrevista sobre los síntomas del paciente. El primer tipo es útil para gradar la sintomatología, siendo especialmente provechoso en ensayos clínicos. El segundo tipo sirve para detectar los factores de riesgo, como por ejemplo, los hábitos de vida, uso de lentes de contacto o el consumo de medicamentos.
En la práctica habitual no es necesario tener un cuestionario impreso para que los pacientes lo rellenen. Bastará con preguntar al paciente sobre síntomas concretos sobre el ojo seco, así como por los factores de riesgo. Es decir, se preguntará por sequedad, ardor, el uso de lentes de contacto, cirugías, etc.
Explorando al paciente con la lámpara de hendidura
Observar al paciente es el siguiente paso básico a proceder durante el diagnóstico. El oftalmólogo no sólo observará los ojos, sino que también se fijará en piel y cabello para determinar si hay acné, dermatitis seborreica o atópica, por ejemplo. Además, se fijará en si hay alteraciones anatómicas palpebrales y la existencia de proptosis. También se anotará la frecuencia del parpadeo y si este es completo o incompleto.
Mediante la observación se pueden detectar síntomas clave del ojo seco, por lo que nunca se debe desestimar esta opción.
Determinando el tiempo de ruptura lagrimal
El BUT indica el grado de inestabilidad de la película lagrimal. Es una prueba muy útil siempre que la realicemos en las mismas condiciones y por el mismo evaluador. Es una prueba inespecífica, es decir, no nos dará información sobre el tipo de ojo seco, por lo que no podremos identificar si es ojo seco evaporativo o acuodeficiente.
Para realizar el BUT, se instila fluoresceína en el ojo tras impregnar con una gota de suero salino una tira comercial. El paciente deberá parpadear y mover el ojo. Haciendo uso de una lámpara de hendidura, se cronometra el tiempo que transcurre entre la apertura de los ojos y la aparición de zonas de sequedad. La prueba se realiza 3 veces y el tiempo se promedia.
Si los valores son inferiores a 5 segundos, se consideran patológicos, mientras que por encima de 10 son totalmente normales.
Hay, además, posibilidad de hacer un BUT no invasivo. Para ello, en vez de instilar fluoresceína, se observa el tiempo que tardan en distorsionarse los anillos de un disco de Plácido aplicados sobre la córnea tras parpadear. Este procedimiento se denomina NIBUT (BUT no invasivo)
El Test de Schirmer
El test de Schrirmer sirve, por lo general, para determinar el volumen lagrimal del ojo. Hay diferentes tipos de test, pudiéndose realizar con o sin anestesia. Ambas pruebas consisten en insertar tiras de papel en el saco conjuntival de ambos ojos a la vez.
- El test 1 realizado sin anestesia, determina la secreción basal y refleja. Se considera normal por encima de 10 mm a los 5 minutos y anormal por debajo de 5 mm. El intervalo comprendido entre 5 y 10 abarca los casos dudosos.
- El test 1 con anestesia es conocido como test de Jones. El test de Schirmer 2 precisa de estimulación de la mucosa nasal ipsilateral y determina la secreción refleja (de la glándula lagrimal principal). Se realiza tras el 1 para determinar si el ojo seco afecta a esta última y por lo tanto es grave como en el síndrome de Sjögren. No hay consenso a la hora de hablar sobre si debe realizarse con el ojo abierto o cerrado.
¿Qué es el test de la hebra de rojo fenol y tira meniscométrica?
Este es otro test que nos ayuda a conocer el volumen lagrimal del paciente. En esta ocasión se coloca una hebra de algodón entre el tercio medio e inferior del párpado inferior de igual manera que al realizar el test de Schirmer.
Tiene la ventaja que los valores se leen a los 15 segundos. Se consideran normales valores mayores de 10 mm. Algunos autores no han encontrado correlación entre estos resultados y los del Schirmer por lo que deducen que miden parámetros diferentes. La tira meniscométrica, por su parte, informa sobre lo mismo pero en 5 segundos.
La Fluoresceína
La fluoresceína es un colorante encargado de teñir los defectos epiteliales corneales durante un examen ocular. La concentración de la fluoresceína usada comercialmente es muy superior a la que alcanza la máxima fluorescencia al ser excitada con luz azul cobalto. Por ello, es necesario esperar unos minutos a que se diluya.
A la hora de hablar de cuáles son los mejores colorantes para la conjuntiva, el verde lisamina y el rosa bengala parecen ser los que mejor funcionan. De hecho, aunque el rosa bengala tiene una capacidad de tinción superior, debido a su toxicidad se aconseja normalmente el uso del verde lisamina. Para cuantificar la tinción corneal y conjuntival se utilizan escalas como la de Oxford o NEI.
La citología de impresión
Esta prueba nos indica el grado de lesión de la superficie ocular. Además, es útil para valorar la insuficiencia límbica. Consiste en la aplicación de filtros de acetato de celulosa sobre la superficie ocular, permitiendo obtener muestras de las capas superficiales del epitelio para el consiguiente análisis citológico.
Para llevarlo a cabo, primero se usa anestesia tópica, tras lo que se procede a la aplicación de filtros de acetato de celulosa de 5 × 5 mm en las zonas bulbar y palpebral de la superficie ocular. Estos filtros se dejarán durante 5 segundos, haciendo una leve presión. Las membranas son fijadas en etanol al 70%, y luego se tiñen con la técnica de Papanicolaou para ser evaluadas bajo microscopio.
¿Cuál es el proceso en consulta para el diagnótsico de un paciente con síntomas de ojo seco?
A la hora de realizar una revisión, es muy importante seguir un orden concreto, de manera que los procesos de unas pruebas no distorsionen
los resultados posteriores.
- Determinar la agudeza visual.
- Observar el aspecto de la piel de cara y párpados.
- Determinar la posición de los párpados.
- Medir el parpadeo.
- Medir el BUT.
- Realizar el test de Schirmer.
- Determinar la tinción corneal con fluoresceína y el aclaramiento.
- Determinar la sensibilidad corneal.
- Examen biomicroscópico de pestañas, párpados, glándulas de Meibomio, conjuntiva y córnea.
- Tinción con verde de lisamina/rosa de bengala de la conjuntiva.
Además de esto, existen pruebas específicas de laboratorio a la hora de diagnosticar la enfermedad del ojo seco.
Pruebas de laboratorio para el diagnóstico de ojo seco
Además de los exámenes que se pueden llevar a cabo regularmente en consulta, existen pruebas específicas de laboratorio a la hora de dealizar el diagnóstico de la enfermedad del ojo seco. Con las que se puede determinar lisozima, lactoferrina, epidermal growth factor o lipocalina, por ejemplo, en la película lagrimal.
El estudio de mucinas como MUC5AC informa sobre el estado de las células caliciformes. El estudio de los patrones de cristalización lagrimales está obsoleto. Mediante microscopía confocal, se han observado cambios en los patrones inervacionales corneales en los pacientes con ojo seco. También se están estudiando mediante esta técnica las glándulas de Meibomio.
Citometría de flujo
La citometría de flujo es una técnica que ayuda a los oftalmólogos en el marcaje y contado de células. Mediante el empleo de un papel especial, se obtienen células de la conjuntiva de un modo similar al de la citología de impresión. Las células son liberadas del papel y marcadas con diferentes colorantes en el laboratorio, tras lo que se procede a contarlas mediante un láser con diferentes filtros.
De este modo, se puede conocer el nivel de inflamación (HLA-DR, ICAM-1, etc), el grado de apoptosis (caspasa) y el estado oxidativo (glutatión) de las células conjuntivales de la superficie ocular.
Otras pruebas que ayudan a medir el volumen de lágrimas
El test de Schirmer y las pruebas con la hebra de rojo fenol o la tira de meniscométrica no son las únicas capacitadas para medir el volumen y la secreción lagrimal. La videomeniscometría y la fluorofotometría también pueden emplearse para este fin. No obstante, es cierto que la última es una prueba que sólo puede realizarse en laboratorio, por lo que no es útil en la práctica diaria.
La fluorofotometría, además de para la determinación del recambio y volumen lagrimal, puede emplearse para el estudio de la permeabilidad de la barrera epitelial corneal que está aumentada en los ojos secos aun cuando no tiñan con fluoresceína en la lámpara de hendidura.
Ocumed, la primera clínica en España especializada en el diagnóstico y tratamiento del ojo seco
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A día de hoy, contamos con equipos de diagnóstico y tratamientos de última generación para los casos de ojo seco, tales como la meniscometría, la meibografía, la citología de impresión, la interferometría, el tiempo de ruptura de la película lagrimal no invasivo, la osmolarimetría, el sondaje de glándulas de Meibomio, el Lipiflow, el MiBoFlo, Blephex, RexonEye y la luz pulsada intensa (IPL).
Los especialistas que trabajan en este centro asistencial tienen una dedicada experiencia para el diagnóstico y tratamiento de todas las patologías oculares existentes, estando especializados en la enfermedad del ojo seco.
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